科普堂第九课:救心就要又快又准!

摘要: 时间就是生命!时间就是心肌!急性心肌梗死的识别与急救科普知识!

09-01 12:20 首页 急诊医学资讯


2017.9.1 ? 周五

科普堂

e姐/果妹

学习

玩乐


果妹

e姐,最近我在急诊上班的时候,遇到一位腹痛病人。你猜怎么着?最终确诊是急性心肌梗死患者!

e姐 

的确是的!发生急性心肌梗死的患者, 可出现心前区疼痛,但疼痛还可放射至颈、下颌或左臂;有些患者则表现为不典型症状,如:胸闷、出冷汗、气促、恶心/呕吐、疲劳、心悸、晕厥等。所以,遇上牙痛、背痛、肩痛、腹痛.....都有可能是急性心肌梗死患者噢!


果妹

e姐,急性心肌梗死是如何发生的呢?

e姐 

      急性心肌梗死是冠状动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少;或者,远端血小板栓塞伴心肌坏死的急危重症。


     其次,冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压等疾病也可引起心肌需氧与供氧失平衡,导致心肌损伤和坏死。此外,还有以心脏性猝死为首发症状的心肌梗死、支架内血栓形成、外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死等。

     

 说白了,就是供应心肌细胞的血管被堵住啦!!!心肌细胞要死了!


果妹

急性心肌梗死可以分为哪些类型?

e姐 

     出现持续胸闷或其他提示有心肌缺血依据的症状,以及心电图检查至少两个连续导联出现ST段抬高算为ST段抬高型心肌梗死(STEMI);相比之下,没有ST段抬高的患者通常算作非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)除了上述分类外,基于病理、临床及预后差异,心肌梗死尚存在其他多种分类方法。

       由于临床上ST段抬高型心肌梗死病情凶险,备受关注!

果妹

导致急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡的因素有哪些?

e姐 

      急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡受诸多因素影响,譬如:年龄、病情危险层度Killip分级、延迟治疗时间、院前急救STEMI救治网络、既往心肌梗死病史、糖尿病、肾衰、冠状动脉病变数量、左室射血分数(LVEF)。

      近来研究则发现,急性ST段抬高型心肌梗死在获得更好的再灌注治疗、直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI),抗血栓治疗二级预防等综合处理后其急性期与远期死亡率得到下降。

果妹

也就是说,心肌梗死患者是可以通过有效救治的? 

e姐 

是的!“时间就是心肌!时间就是生命!”一旦发生疑似心肌梗死症状,需要立刻救医!


果妹

e姐,急性心肌梗死如何救治呢?

e姐 

首先,e姐告诉大家的建议有:

1)、不要拒绝医生给您开出的心电图检查!因为这密切关系您疾病的诊断!尤其是哪些表现不典型的患者!

2)、不要拒绝医生对您进行心电监护!因为心肌梗死伴随的恶性心律失常(室速、室颤)将导致您意识丧失,甚至猝死的发生!

3)、不要拒绝医生给您进复查心电图,以及心肌酶谱的血液指标


   4)、不是所有急性心肌梗死患者都需要吸氧!最新研究发现,吸氧有可能降低心输出量、增加冠脉血管阻力、减慢冠脉血流,具有增加活性氧的再灌注损伤等作用!

氧气

VS.

e姐 

早期、快速和完全地开通梗死相关动脉,是救治STEMI患者、改善预后的关键!


一、优先选择直接皮冠状动脉介入治疗(PCI)

PCI 


根据以下情况作出直接PCI决策。


Ⅰ类推荐

(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者(证据水平A);

(2)伴心原性休克或心力衰竭时,即使发病超过12 h者(证据水平B);

(3)常规支架置入(证据水平A);

(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B),重症患者可考虑经股动脉入路。


Ⅱa类推荐

(1)发病12~24 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B);

(2)除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI(证据水平B);

(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B);

(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。


Ⅲ类推荐

(1)无血液动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C);

(2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C);

(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A);

(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)。



二、溶栓治疗

       溶栓治疗快速、简便,在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者,静脉内溶栓仍是较好的选择。对发病3 h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。

溶栓治疗

适应症

(1)发病12 h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120 min,无溶栓禁忌证(Ⅰ,A);


(2)发病12~24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1 mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(Ⅱa,C);


(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(Ⅲ,A);


(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(Ⅲ,B);


(5)STEMI发病超过12 h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(Ⅲ,C)。


溶栓治疗

禁忌症 

绝对禁忌证包括:

(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;

(2)已知脑血管结构异常;

(3)颅内恶性肿瘤;

(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中);

(5)可疑主动脉夹层;

(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮);

(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;

(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;

(9)严重未控制的高血压[收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg,对紧急治疗无反应]。


相对禁忌证包括:

(1)年龄≥75岁;

(2)3个月前有缺血性卒中;

(3)创伤(3周内)或持续>10 min心肺复苏;

(4)3周内接受过大手术;

(5)4周内有内脏出血;

(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;

(7)妊娠;

(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;

(9)活动性消化性溃疡;

(10)正在使用抗凝药物[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。

救治流程

e姐 

此外,扩张冠脉动脉血管、抗栓(包括抗血小板和抗凝),稳定粥样斑块等药物的治疗,也非常重要!


果妹

心肌梗死患者经过治疗后还需要注意哪些问题?

e姐 

1、应永久戒烟。

2、合理膳食,控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入(<200 mg/d)。

3、注意精神心理问题。

4、若无禁忌证,按医嘱服用药物。

5、应进行有效的血压管理,应控制血压<140/90 mmHg(收缩压不低于110 mmHg)。

6、若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻,可将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7%以下。

7、经医生评估后的合理运动。

      完!

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参考文献:《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》和2017年ESC指南部分内容。


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