预防VTE:脑外伤病人的抗凝时机

摘要: 脑外伤的病人,最头痛的是抗凝时机的问题\x0a\x0a这个问题,现在文献究竟怎么说?有无指南?\x0a\x0a进来看看热闹吧

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背景:

2016年欧洲创伤大出血与凝血病处理指南对于创伤后VTE预防作如下推荐:

1.推荐在止血得到控制后的24h内实施药物性VTE预防(1B);

2.推荐使用间断性充气装置进行机械性VTE预防(IPC)(1C);

3.推荐早期使用抗血栓袜进行机械性VTE预防(2C);

4.不推荐常规使用下腔静脉滤器进行VTE预防(1C)。


医生对于外伤病人住院时的担忧有很多,但有个大的问题是很让人捉急,那就是凝血问题。病人凝血不好,要么就是出血,要么就是出来血栓。出现一个并发症,就可能意味着住院时间的延长,严重的时候得上气管插管,血管活性药物,送进重症监护室过渡一段时间,很多时候这个代价是很大的。


VTE(包括PE和DVT)是几乎所有科室的医生都忌讳碰到的并发症。实际上大多数外伤病人受伤后表现为高凝状态,VTE风险明显增高。最新基于983例I级创伤中心入院的创伤患者的研究中,利用血栓弹力图发现高凝状态者竟然占85%!这些患者中共检出14.5%的下肢DTV,而且高凝状态患者DVT的比例是无高凝状态患者的两倍!J Trauma Acute Care Surg. 2017 Sep;83(3):413-419。创伤大出血的病人,止血剂用用也可能会出现VTE。外伤手术后的病人更要积极地在合适的时机进行VTE的预防。这个时候很多同行表示困惑:一个外伤后出血的病人,他的出血已经得到控制,全身情况不错,该什么时候进行抗凝?对于颅内血肿的病人,该什么时候抗凝?这个问题比较现实,也比较常见。本期笔者结合近两年的文献研究依据,试着去打开这个话题。


脑外伤后VTE风险增加,VTE发生率可高达20-30%,其中主要是DVT。研究报道左下肢更多见,左右比例为1.5:1,双侧发生者约三分之一有DVT既往史,所发生DVT的静脉节段比例从多至少依次是腘静脉、胫后静脉、股深静脉Phlebology. 2017 Jan 1:268355516687863


尽早VTE预防没有争议,物理预防的时机也几乎没有异议(下肢无法物理预防除外),但是药物预防则大有不同。在抗凝药的选择上,证据倾向于使用低分子肝素。美国南加州大学Benjiamin等在《外科年鉴》上发表的基于两万例脑外伤患者资料表明,低分子肝素治疗的患者存活率更高,VTE发生率更低Ann Surg. 2017 Sep;266(3):463-469。而另一项基于1.8万例外伤病人的资料同样显示低分子肝素在生存率与降低VTE上优于普通肝素J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jul;83(1):151-158)。但是,在抗凝药应用的时机上,国际上一直没有确切的答案。


首先来看最新的两项调查:


一项基于美国东部创伤外科学会(EAST)成员医院(大多数是level I创伤中心)的网上调查显示脑外伤后药物预防VTE的时机上存在很大差异。三分之二的受调查者认为药物预防需要脑外科医生和创伤/重症医生商量达成共识,三分之二的医生见过没有使用药物预防VTE而发生VTE的,近一半的医生表示他们医院关于脑外伤后VTE药物预防的时机上是没有protocol的J Crit Care. 2017 Aug 9;43:75-80。从最近的这项研究就可以清楚的知道,虽然现在认为脑外伤后要尽早实施VTE预防,但是抗凝时机其实是没有共识的,研究上存在很大的空间。


欧洲一项基于66家脑创伤中心医生对脑外伤患者管理的调查研究发现,对于没有颅内出血灶时,14家单位的做法是在创伤后72h时才开始DVT预防。如果有颅内出血灶,则延迟至72h的单位达到29家J Neurotrauma. 2017 Aug 21。也就是说,不少单位是以72h为准。


然而,新近研究显示脑外伤后颅内出血进展风险比较低的患者(同时进行头颅CT复查)在72h内开始药物预防VTE是安全的。与受伤3天后再抗凝比较,1-3天内进行抗凝则颅内血肿增大的发生率并不明显增高(2.8%vs3.1%)。一项回顾性研究中,94例脑外伤伴有颅内出血的患者在伤后24h内即给予了药物抗凝,与未接受早期抗凝的患者(>48h后抗凝)相比,两组死亡率并无差异Neurosurgery. 2016 Aug;63 Suppl 1:171-2)。


我们再来看看VTE预防时间与VTE发生之间的关系。澳大利亚人今年在intensive care medicine杂志发表的研究似乎可以看出药物性VTE预防时机的重要性。在603例中-重度脑外伤患者中,19.7%的患者发生VTE,大多数是DVT(16.9%),少数是PE(4.0%,注意二者比例未予19.7%吻合,应该是部分患者同时合并DVT与PE)。DVT诊断的中位时间是6天,PE则是6.5天。机械性VTE预防的时间与人群分布比例情况是,第1天有91%的患者,第3天有97%,第7天有98%。而药物性VTE预防的时间与人群分布比例情况是,第1天有5%的患者,第3天有30%,第7天有57%。与VTE发生的相关因素包括年龄、体重、TBI严重程度。但是VTE的发生与死亡率无明显关系。作者还发现的问题是,单因素分析显示延迟药物性预防与VTE发生有关,但是多因素分析却没有发现阳性结果,不过该研究还是存在很多不足,研究人员也在文中作了交代Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):419-428。从该研究来看,按照这样的药物性VTE预防时机来算的话,脑外伤后VTE的比例仍然还是达到了五分之一。第3天,也就是72h真正做到敢于药物预防的比例太少。临床医生还是显得较为保守。


与“止血控制后24h内抗凝”的指南推荐相比,造成临床医生更愿意将脑外伤的药物预防推迟的原因可能包括头部损伤更重、颅内出血量增加、早期脑外科手术。这三项因素在最近的研究中被发现与延迟使用(≥72h)药物预防有关,早期使用(<72h)与VTE降低有关J Am Coll Surg. 2016 Oct;223(4):621-631.e5


美国陆军外科研究所指南推荐脑外伤后存在颅内出血的患者,推荐药物VTE预防应不超过受伤后48-72h。同时推荐在药物治疗前,先请脑外科会诊,并且受伤后24h需要进行头颅CT扫描(http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Prevent_Deep_Venous_Thrombosis_IVC_Filter_02_Aug_2016.pdf)。除此指南外,尚没有其他指南专门就脑外伤患者的VTE药物预防时机进行过推荐。


总结:脑外伤后VTE的发生率还是很高的,尽早启动VTE预防是共识。2016年欧洲指南推荐在止血得到控制后的24h内实施药物性VTE预防。美国陆军外科研究所指南推荐脑外伤后存在颅内出血的患者,推荐药物VTE预防应不超过受伤后48-72h。脑外伤患者72h内应用药物抗凝是安全的,但要掌握指征,并且须有头颅影像学资料佐证其使用。在药物选择上,低分子肝素相较于普通肝素更好。目前国际上对于脑外伤药物VTE预防的时机认识上尚存在较大的差异,更需要完善基于本地特色的药物使用protocol与checklist,相关临床研究存在巨大的空间(完)


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